Wniosek

 

jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek

 

 

miejscowość i data sporządzenia wniosku

należy wypełnić pismem drukowanym

WNIOSEK o nadanie

odznaczenia

KRZYŻ WOLNOŚCI I SOLIDARNOŚCI

 

 

nr rejestru

 

 

………………………………………………. / ……………….

 

 

 

nr pozycji w notatce lub wykazie

1.  Wyrażam zgodę na przedstawienie wniosku o odznaczenie mnie Krzyżem Wolności i Solidarności

 

 

data                                                                                                                                   podpis osoby przedstawionej do odznaczenia

 

2. Nr  PESEL

3. Płeć

 

mężczyzna                                      kobieta

4. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami)

 

 

5. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)

 

 

6. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami)

 

 

7. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)

 

 

 

8. Data urodzenia9. Miejsce urodzenia

 

 

10. Obywatelstwo

 

 

 

 

rok

 

 

miesiąc

 

 

dzień

11. Miejsce zameldowania na pobyt stały12. Dokument tożsamości

nazwa dokumentu

 

 

seria

 

numer

 

 

nazwa wystawcy dokumentu

 

województwo

 

miasto-dzielnica-gmina

 

kod pocztowy i miejscowość

 

 

ulica

 

 

nr domu

 

nr mieszkania

13.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub

sprzed zmiany w trybie administracyjnym)

 

 

14. Czy występują okoliczności określone w art. 3 ustawy o orderach i odznaczeniach?

 

 

 

 

(wypełnić wpisując „tak” lub „nie”)

 

 

15. Stanowisko

 

 

miejsce pracy

 

 

miejscowość

16.Posiadane ordery  lub odznaczenia17. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP

 

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………..

 

nazwanr legitymacjidata nadania
*Uwaga: we wnioskach dotyczących  cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2,  3, 4, 7, 8,  9, 10, 15, 16, 18 i 20. Pozostałe rubryki wypełnić

w miarę możliwości.

 

strona 1/2

 

 

 

18. Posiadane wyróżnienia, odznaki

 

 

 

 

19. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” .

Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy  oraz wymiar kary. Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)

 

 

20. Uzasadnienie wniosku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. Ewentualne uwagi innych podmiotów

 

 

nazwa podmiotu                                                                                               data                                             podpis

22. Wnoszę o nadanie Krzyża Wolności i Solidarności

 

 

 

 

 

data                                                              pieczęć                                                                          Prezes Instytutu Pamięci Narodowej

23. Ewentualne dodatkowe opinie

 

 

 

nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek

 

strona 2/2