Wniosek o wypłatę zasiłku statutowego z tytułu zgonu członka związku

……………………………                                                                                                                                           …………….. ……………..

Nazwisko i imię                                                                                                                                                   Miejscowość i data

……………………………

………….………………..

Adres zamieszkania

 

NSZZ „SOLIDARNOŚĆ”

przy…………………………………….

        WNIOSEK o wypłatę zasiłku statutowego z tytułu zgonu członka związku

Proszę o wypłacenie mi zasiłku statutowego z tytułu zgonu członka związku, na dowód czego przedstawiam do wglądu wyciąg z aktu zgonu nr ………………………..……………..

wydanego przez  ……………………………………………………………………………………

 

……………………………………………..                                                                                                    …………………………………………….

          Pieczątka Komisji Koła i podpis                                                                                                       Podpis wnioskodawcy

                 przewodniczącego

 

                 Decyzja Komisji Zakładowej

 

Po sprawdzeniu danych zawartych we wniosku Komisja Zakładowa (Wydziałowa) przyznaje wnioskodawcy zasiłek w wysokości  ……………………………………

(słownie: ………………………………………………………………………………………………. )

 

………………………………………….                                                                            …………………………………………..

Pieczątka i podpis członka Prezydium                                                                   Pieczątka i podpis członka Prezydium

 

Pokwitowanie: kwotę ………………. ( słownie: …………………………………………………….) otrzymałem (am) w dniu ……………………

 

Podpis: ………………………..

 

Rodzaj i numer dowodu tożsamości ……………………………………….

 

Wypłacił: ………………………………………………….

Podpis