Wniosek o wypłatę zasiłku statutowego z tytułu zgonu członka rodziny

Nazwisko i imię                                                                                                                                 Miejscowość, data

……………………………..

……………………………..

Adres zamieszkania

NSZZ „SOLIDARNOŚĆ”

przy……………………………………..

        WNIOSEK o wypłatę zasiłku statutowego z tytułu zgonu członka rodziny

Proszę o wypłacenie mi zasiłku statutowego z tytułu zgonu członka rodziny, na dowód czego przedstawiam do wglądu wyciąg z aktu zgonu nr ………………….………………………..……..

wydanego przez ………………………………………………………………………………………..

 

……………………………………………..                                                                                             …………………………………………….

          Pieczątka Komisji Koła i podpis                                                                                                       Podpis wnioskodawcy

                   przewodniczącego

 

                        Decyzja Komisji Zakładowej

Po sprawdzeniu danych zawartych we wniosku, Komisja Zakładowa (Wydziałowa) przyznaje wnioskodawcy zasiłek w wysokości ………………………………………………………….………

(słownie: ………..……..………………………….……………………………………………..……..)

………………………………………….                                                                              …………………………………………..

Pieczątka i podpis członka Prezydium                                                                  Pieczątka i podpis członka Prezydium

 

Pokwitowanie: kwotę ………..…….. (słownie: ………..……..………………………….…..……..) otrzymałem (am) w dniu …………………………..

Podpis: ………………………..

Rodzaj i numer dowodu tożsamości ……………………………………….

Wypłacił: ………………………………………………….

Podpis