Wniosek o wypłatę zasiłku statutowego z tytułu urodzin dziecka

…………………..                                                                                                                                                      ……………….   ……………

Nazwisko i   imię                                                                                                                                                    Miejscowość i data

…………..…………

……..………………

Adres zamieszkania

 

NSZZ „SOLIDARNOŚĆ”

przy……………………………………..

        WNIOSEK

o wypłatę zasiłku statutowego z tytułu urodzenia dziecka

 

Proszę o wypłacenie mi zasiłku statutowego z tytułu urodzenia dziecka, na dowód czego przedstawiam do wglądu wyciąg z aktu urodzenia nr    ……………………………………………..

wydanego przez  ………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………..                                                     …………………………………………….

  Pieczątka Komisji/ Koła i podpis                                                    Podpis wnioskodawcy

                 przewodniczącego

 

                        Decyzja Komisji Zakładowej

 

Po sprawdzeniu danych zawartych we wniosku Komisja Zakładowa (Wydziałowa) przyznaje wnioskodawcy zasiłek w wysokości …………………….

(słownie: ……………………………………………………………………………………………… )

………………………………………….                                                                              …………………………………………..

Pieczątka i podpis członka Prezydium                                                                   Pieczątka i podpis członka Prezydium

 

Pokwitowanie: kwotę ……………. ( słownie: ……………………………………………………… ) otrzymałem (am)                                      w dniu ……………………

 

Podpis: ………………………..

 

Rodzaj i numer dowodu tożsamości ……………………………………….

 

Wypłacił: ………………………………………………….

Podpis