*wzór
…………………………………….. …………………………………
(pieczątka firmowa organizacji związkowej) (miejscowość i data)
…………………………………………
………………………………………..
(pracodawca)
W n i o s e k
w sprawie przekazywania składki związkowej na rachunki bankowe
Zakładowa(Międzyzakładowa) Organizacja Związkowa NSZZ „Solidarność”
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres zakładu, w którym działa organizacja związkowa)
na podstawie art. 331 ust. 2 ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 167) wnosi o comiesięczne przekazywanie pobranej składki związkowej –stanowiącej 0,82% miesięcznych przychodów członka Związku:
a/ osiąganych u pracodawcy z tytułu zatrudnienia w ramach stosunku pracy, z uwzględnieniem dodatków płacowych, z wyjątkiem: przychodów osiąganych z tytułu godzin nadliczbowych/ /ponadwymiarowych, przychodów zwolnionych z podatku dochodowego od osób fizycznych oraz różnego rodzaju deputatów, rekompensat, ekwiwalentów, odszkodowań, odpraw, nagród – w tym jubileuszowych – oraz świadczeń finansowanych ze środków przeznaczonych na cele socjalne w ramach zakładowego funduszu świadczeń socjalnych lub świadczeń urlopowych wypłacanych w zamian tych świadczeń,
b/ pobieranych zasiłków pieniężnych z ubezpieczenia społecznego (chorobowych, wyrównawczych, macierzyńskich, opiekuńczych),
na rachunek bankowy Zakładowej (Międzyzakładowej) Organizacji Związkowej
w………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa i adres organizacji)
na rachunek:
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku i numer rachunku bankowego organizacji)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
(pieczątka i podpis przewodniczącego)