|
jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek |
miejscowość i data sporządzenia wniosku |
||||||||||||||||
należy wypełnić pismem drukowanymWNIOSEK o nadanie odznaczenia KRZYŻ WOLNOŚCI I SOLIDARNOŚCI
|
nr rejestru
………………………………………………. / ………………. |
||||||||||||||||
|
nr pozycji w notatce lub wykazie |
|||||||||||||||||
| 1. Wyrażam zgodę na przedstawienie wniosku o odznaczenie mnie Krzyżem Wolności i Solidarności
data podpis osoby przedstawionej do odznaczenia |
|||||||||||||||||
|
2. Nr PESEL |
3. Płeć
mężczyzna kobieta |
||||||||||||||||
| 4. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami)
|
5. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)
|
||||||||||||||||
| 6. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami)
|
7. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)
|
||||||||||||||||
| 8. Data urodzenia | 9. Miejsce urodzenia
|
10. Obywatelstwo
|
|||||||||||||||
|
rok |
miesiąc |
dzień |
|||||||||||||||
| 11. Miejsce zameldowania na pobyt stały | 12. Dokument tożsamości
nazwa dokumentu
seria
numer
nazwa wystawcy dokumentu |
||||||||||||||||
|
województwo |
miasto-dzielnica-gmina |
||||||||||||||||
|
– kod pocztowy i miejscowość |
|||||||||||||||||
|
ulica |
nr domu |
nr mieszkania |
|||||||||||||||
| 13.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub
sprzed zmiany w trybie administracyjnym)
|
14. Czy występują okoliczności określone w art. 3 ustawy o orderach i odznaczeniach?
(wypełnić wpisując „tak” lub „nie”) |
||||||||||||||||
|
15. Stanowisko |
miejsce pracy |
miejscowość |
|||||||||||||||
| 16.Posiadane ordery lub odznaczenia | 17. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
|
||||||||||||||||
| nazwa | nr legitymacji | data nadania | |||||||||||||||
| *Uwaga: we wnioskach dotyczących cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 15, 16, 18 i 20. Pozostałe rubryki wypełnić
w miarę możliwości. |
|||||||||||||||||
|
strona 1/2
|
|||||||||||||||||
| 18. Posiadane wyróżnienia, odznaki
|
| 19. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” .
Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy oraz wymiar kary. Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)
|
| 20. Uzasadnienie wniosku
|
| 21. Ewentualne uwagi innych podmiotów
nazwa podmiotu data podpis |
| 22. Wnoszę o nadanie Krzyża Wolności i Solidarności
data pieczęć Prezes Instytutu Pamięci Narodowej |
| 23. Ewentualne dodatkowe opinie
|
|
nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
strona 2/2 |