Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 do Regulaminu I Regionalnego Konkursu Historycznego z okazji

XXXV Rocznicy Powstania NSZZ „SOLIDARNOŚĆ”„Droga do wolności”

Oświadczenie

Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w Konkursie „Droga do wolności” mojej córki/mojego syna* ………………………………………………… ………………………………………….. (imię i nazwisko uczennicy/ucznia*) ……………..………………………………………………………………………………… (nazwa i adres szkoły) oraz na opublikowanie jej/jego* danych osobowych

 

na stronie internetowej organizatora Konkursu w wykazach uczestników, w tym zakwalifikowanych do drugiego etapu Konkursu organizowanego w roku szkolnym 2014/2015 przez Zarząd Regionu Płockiego NSZZ „Solidarność” oraz Sekcję Oświaty i Wychowania NSZZ „Solidarność” Regionu Płockiego.

…………………………………………… ………………………………………………
(czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego dziecka)

 

…………………………………………….

(telefon kontaktowy)

 

 

(miejsce i data)

 

 

 

…………………………………………………………………….

(pieczęć szkoły)

* niepotrzebne skreślić